姓  名

性别

出生年月

政治面貌

班  级

籍 贯

联系电话

候选

代表

情况

介绍

（曾经担任何职、工作表现、取得何业绩与奖励、专业学习、学校生活及本次双代会竞选何种职务等情况的说明，可另附书面材料）

班主任意  见

班主任签名：             年  月  日

团  委

意  见

团委书记签名：             年  月  日

党支部意  见

党支部书记签名：             年  月  日